Immunizations Records Request

To request immunizations records the Release of Information form must be completed and returned to the CDHD Immunizations Department.

Instructions

Health Insurance Portability and Accountability Act

Your privacy is important to the Central District Health Department. We follow the regulations of HIPAA – The Health Insurance Portability and Accountability Act. You will be asked if you have read and understand the following document.

HIPAA - English Version

For all appointments, print and fill out the forms below.

• Client Information Form / Medical History
• Financial Policy

Remember, you must bring all immunization records to your appointment.

If you are not the child’s parent, but a responsible adult:

• Immunization Consent form

Influenza

For all flu vaccination appointments:

• Flu Form

Solicitacion de Reqistros de Inmunizacíon

Para sollcitor registros de lnmunizacíon, la forma de Entríego de Informacíon Ocupara sera completada y regresada al CDHD Departamento de lnmunizacíones.

Instrucciones

Aseguranza de Salud: Acto de Portabílidad y Responsabílidad

Su privacídad es de importancía al Departamentó de Salúd del Distrito Central. Seguímos las regulacíones de HIPPA-La Aseguranza de Salud, Acto de Portabílidad y Responsabílidad. Se Ie preguntara si usted ha leido y comprendido el síguiente document.

HIPAA - Versión Española

Para establecer cítas, imprima y Ilené las siguíentes formas.

• Forma de Informacíon del Cliente/Historia Medica
• Políza Financial

Recuerde, ocupara traer todo regístro de inmunizacíon a su cita.

Si Usted no el padre/madre del niño /niña, sino un adulto responsible:

• Forma e Concentímiento de Inmunicazíon

Influenza

Para toda cita de vacunacíon para la Influenza:

• Forma de la Influenza